Sağlık sigortası nedir?
Sağlık sigortası, sigortalı bireyin tıbbi ve cerrahi masraflarının maliyetini karşılayan bir sigorta kapsamı türüdür.
Sigortacılar, bir kişiyi tedavi eden bir klinik, hastane, doktor, laboratuar, sağlık hizmeti uygulayıcısı veya eczaneyi tanımlamak için "sağlayıcı" terimini kullanır. "Sigortalı", sağlık sigortası poliçesi sahibi veya sağlık sigortası teminatı olan kişidir.
Sağlık sigortası kapsamına bağlı olarak, sigortalı masrafları cebinden öder ve geri ödeme alır veya sigortacı doğrudan sağlayıcıya ödeme yapar.
Amerika Birleşik Devletleri gibi genel sağlık sigortası kapsamına sahip olmayan ülkelerde, sağlık sigortası genellikle işveren yardım paketlerine dahildir.
Kaiser Aile Vakfı'na göre ABD'de sigortalıların sayısı 2013'te 44 milyondan 2016'da 28 milyonun altına düştü. Araştırmacılar bunu son mevzuat değişikliklerine bağladılar.
Commonwealth Fund 2011 raporu, çalışma yaşındaki ABD vatandaşlarının dörtte birinin sağlık sigortası kapsamında bir boşluk yaşadığını bildirdi. Ankete katılan birçok kişi işsiz kaldıklarında veya iş değiştirdiklerinde sağlık sigortalarını kaybetti.
Acil servislerdeki tedavi seviyesi, bir kişinin sahip olduğu sağlık sigortası türüne bağlı olarak önemli ölçüde değişir.
Türler
İki ana sağlık sigortası türü vardır:
Özel sağlık sigortası: Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), ABD sağlık sisteminin büyük ölçüde özel sağlık sigortasına dayandığını söylüyor. Ulusal Sağlık Görüşme Anketi'nde araştırmacılar, ABD'de 65 yaşın altındaki kişilerin yüzde 65,4'ünün bir tür özel sağlık sigortası kapsamına sahip olduğunu buldu.
Kamu veya devlet sağlık sigortası: Bu tür bir sigortada, devlet bir prim karşılığında sağlık hizmetlerini sübvanse eder. Medicare, Medicaid, Veteran's Health Administration ve Indian Health Service, ABD'deki kamu sağlık sigortası örnekleridir.
Diğer çeşitler
İnsanlar ayrıca, planlarını yönetme ve sağlık hizmeti sağlayıcılarıyla bağlantı kurma yöntemleriyle bir sigortacı tanımlar.
Yönetilen bakım planları: Bu tür bir planda, sigortacının poliçe sahiplerine daha düşük maliyetli tıbbi bakım sağlamak için bir sağlık hizmeti sağlayıcıları ağıyla sözleşmeleri olacaktır. Ağ dışı hastanelere ve kliniklere eklenen cezalar ve ek maliyetler olacak, ancak bunlar bir miktar tedavi sağlayacak.
Politika ne kadar pahalı olursa, hastaneler ağıyla daha esnek olma olasılığı da o kadar yüksektir.
Tazminat veya hizmet başına ödeme planları: Bir hizmet başı ücret planı, tüm sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında eşit şekilde tedaviyi kapsar ve sigortalının tercih ettiği tedavi yerini seçmesine olanak tanır. Sigortacı tipik olarak bir tazminat planında maliyetlerin en az yüzde 80'ini ödeyecek, hasta kalan masrafları ise ortak sigorta olarak öder.
Sağlık bakım kuruluşları (HMO'lar): Sigortalılara doğrudan tıbbi bakım sağlayan kuruluşlardır. Politikada genellikle gerekli tüm bakımı koordine edecek özel bir birinci basamak hekimi olacaktır.
HMO'lar normalde yalnızca bu pratisyen hekim tarafından yönlendirilen tedaviyi finanse edecek ve maliyetleri en aza indirmek için her tıbbi hizmet için müzakere edilmiş ücretler alacaktır. Bu genellikle en ucuz plan türüdür.
Tercih edilen sağlayıcı kuruluşları (PPO'lar): Bir PPO, sigortalının tercih ettiği herhangi bir doktoru ziyaret etmesine izin vermesi bakımından tazminat planına benzer.
KİO ayrıca, maliyetleri müzakere ettikleri onaylanmış sağlayıcılardan oluşan bir ağa sahiptir.
Sigortacı, ağ dışı sağlayıcılarla tedavi için daha az ödeyecektir. Bununla birlikte, bir PPO planındaki kişiler, bir birinci basamak hekimini ziyaret etmek zorunda kalmadan uzmanlara kendi kendilerine başvurabilirler.
Hizmet noktası (POS) planları: Bir POS planı, bir HMO ve PPO'nun bir karışımı olarak işlev görür. Sigortalı, bir birinci basamak hekimi aracılığıyla tüm tedaviyi koordine etme, sigortacının sağlayıcı ağı içinde tedavi alma veya ağ dışı sağlayıcıları kullanma arasında seçim yapabilir. Planın türü, tedavinin ilerleyişini belirleyecektir.
Sigorta planının türü neden önemlidir?
Planın türü, bir bireyin ihtiyaç duyduğu tedaviye nasıl yaklaşacağını ve gün içinde ne kadar para ödemesi gerektiğini belirler.
2003 yılında ABD Kongresi yeni bir seçenek olan Sağlık Tasarruf Hesabı'nı (HSA) tanıttı. Bir HMO, PPO, tazminat planı ve tasarruf hesabının vergi avantajlarıyla birleşimidir. Bununla birlikte, bir poliçe sahibi, bu türü, bireyler için 1.100 $ 'dan fazla ve aileler için 2.200 $' dan düşülebilir olan mevcut bir sağlık planıyla eşleştirmelidir.
HSA'lar, mevcut planları daha geniş bir tedavi yelpazesini kapsayacak şekilde genişleterek kapsamı tamamlayabilir. Bir HSA için bir işveren tarafından çalışanları adına ödeme yapılırsa, ödemeler vergiden muaftır. Bir birey, sağlıklıyken HSA'da para biriktirebilir ve hayatının ilerleyen dönemlerinde kötü sağlık durumları için tasarruf edebilir.
Bununla birlikte, diyabet gibi kronik rahatsızlıkları olan kişiler, sağlık sorunlarının yönetimi için düzenli olarak yüksek tıbbi maliyetler ödemeleri gerektiğinden, HSA'larında büyük miktarda tasarruf edemeyebilirler.
Bu planlar genellikle çok yüksek bir indirilebilirlik taşır, yani primler daha düşük olabilse de, insanlar genellikle gerekli tıbbi tedavinin tüm masraflarını ödüyorlar.
Plan türleri geliştikçe daha fazla örtüşme oluyor. Politika türleri arasındaki ayrımlar gittikçe daha bulanık hale geliyor.
Tazminat planlarının çoğu, maliyetleri kontrol etmek ve uygun bakım için ödeme yapmak için yeterli kaynağın olmasını sağlamak için yönetilen bakım tekniklerini kullanır. Benzer şekilde, birçok yönetilen bakım planı, hizmet başına ücret planlarının bazı özelliklerini benimsemiştir.
Mevzuat
ABD'de, Ekonomik Bakım Yasası (ACA) 2010'un bir parçası olarak şu anda bir dereceye kadar sigortaya sahip olmak yasal olarak gereklidir. Sağlık sigortası olmayan bir kişi para cezası ödemek zorundadır.
Bununla birlikte, ACA'daki Bireysel Yetki mevzuattan çıkarılmıştır, bu da sigortanın 2019 itibariyle ABD'de artık yasal bir zorunluluk olmayacağı anlamına gelmektedir.
Poliçe aynı zamanda ailedeki çocukları da kapsıyorsa, bir kişinin 26 yaşına kadar ebeveynlerinin sigortasında olmasına izin verilir.
- evli
- evden uzakta yaşamak
- mali olarak ebeveynlerine bağımlı değil
- işvereninin teminatına dahil edilmeye uygun
Sigorta eyalet düzeyinde düzenlenir, yani bir eyalette bir poliçe satın almak diğerinde bunu yapmaktan farklıdır.
Eyalet mevzuatı bir poliçenin fiyatını etkileyebilirken, bir kişinin teminatı ve geri ödemeleri hakkındaki önemli kararlar sigortacıya aittir. Kişiler, komisyoncularının veya müşteri hizmetleri temsilcilerinin, değişen mevzuatın kendi politikaları üzerindeki etkisini tartışmasını sağlamalıdır.
