Medicare ve Medicaid nedir?

Medicare ve Medicaid, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki belirli kişilere tıbbi ve diğer sağlıkla ilgili hizmetleri sağlayan iki hükümet programıdır. Medicaid bir sosyal refah veya sosyal koruma programı iken, Medicare bir sosyal sigorta programıdır.

Başkan Lyndon B. Johnson, 30 Temmuz 1965'te Sosyal Güvenlik Yasasında değişiklikler imzaladığında hem Medicare hem de Medicaid'i yarattı.

İnsanların sağlık hizmetleri için ödeme yapmalarına yardımcı olan iki program farklıdır. ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı'nın (HHS) bir bölümü olan Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS) her ikisini de denetler.

Medicaid'deki veriler, Kasım 2019 itibarıyla yaklaşık 64,5 milyon kişiye hizmet verdiğini gösteriyor.

Son rakamlara göre Medicare, 58 milyondan fazla kayıtlı kişinin sağlık masraflarını finanse etti.

Bütçe ve Politika Öncelikleri Merkezi'ne göre Medicaid, Medicare, Çocuk Sağlığı Sigortası Programı (CHIP) ve diğer sağlık sigortası sübvansiyonları 2017 federal bütçesinin% 26'sını temsil ediyordu.

CMS, 2018'de ABD nüfusunun yaklaşık% 90'ının sağlık sigortasına sahip olduğunu bildirdi.

2017 ABD nüfus sayımına göre, insanların% 67,2'sinin özel sigortası varken, yüzde 37,7'sinin devlet sağlık sigortası var.

Medicaid nedir?

Medicaid, az kaynakla düşük gelirli haneler için araçlarla test edilmiş bir sağlık ve tıbbi hizmetler programıdır. Bireylerin kalifiye olmak için belirli kriterleri karşılaması gerekir. Bu kriterler eyaletler arasında değişir.

Federal yetkililer öncelikle Medicaid'i denetler, ancak her eyalet şunlardan sorumludur:

• uygunluk standartlarının oluşturulması
• hizmet türü, miktarı, süresi ve kapsamına karar vermek
• hizmetler için ödeme oranını belirleme
• programı yönetmek

Sağlık sigortasının karmaşık dünyasında size rehberlik edecek daha fazla kaynak için Medicare merkezimizi ziyaret edin.

Medicaid altında hizmetler

Her eyalet, Medicaid planlarının sağladıklarıyla ilgili son kararları verir. Ancak, federal eşleştirme fonlarını alabilmek için bazı federal gereksinimleri karşılamaları gerekir.

Tüm sigorta sağlayıcıları Medicaid'i kabul etmek zorunda değildir. Kullanıcılar, sağlık hizmeti almadan önce kapsamlarını kontrol etmelidir.

Özel sağlık sigortası olmayan kişiler, federal olarak nitelikli bir sağlık merkezinden (FQHC) yardım isteyebilirler. Bu merkezler, kişinin gelirine bağlı olarak değişen bir ölçekte teminat sağlar.

FQHC hükümleri şunları içerir:

• doğum öncesi bakım
• çocuklar için aşılar
• doktor hizmetleri
• 21 yaş ve üzeri kişiler için hemşirelik hizmetleri
• aile planlaması hizmetleri ve malzemeleri
• kırsal sağlık kliniği hizmetleri
• vasıflı hemşirelik hizmetlerinden yararlanmaya uygun kişiler için evde sağlık bakımı
• laboratuvar ve röntgen hizmetleri
• pediatri ve aile hemşiresi pratisyen hizmetleri
• hemşire-ebe hizmetleri
• FQHC hizmetleri ve ayakta tedavi hizmetleri
• 21 yaş altı için erken ve periyodik tarama, teşhis ve tedavi (EPSDT)

Eyaletler ayrıca ek hizmetler sunmayı seçebilir ve yine de federal eşleştirme fonları alabilir.

34 onaylı isteğe bağlı Medicaid hizmetinden en yaygın olanları şunlardır:

• teşhis hizmetleri
• reçeteli ilaçlar ve protez cihazlar
• göz doktoru hizmetleri ve gözlükler
• 21 yaşın altındaki çocuklar ve yetişkinler için hemşirelik hizmetleri
• Ulaştırma servisleri
• rehabilitasyon ve fizik tedavi hizmetleri
• diş bakımı

Medicaid için uygunluk

Her eyalet kendi Medicaid uygunluk yönergelerini belirler. Program, düşük gelirli hanelerdeki insanları desteklemeyi amaçlamaktadır. Ancak, diğer uygunluk gereksinimleri aşağıdakilerle ilgilidir:

• varlıklar
• yaş
• hamilelik durumu
• sakatlık durumu
• vatandaşlık

Bir eyaletin federal eşleşme fonu alması için, belirli ihtiyaç kategorilerindeki bireylere Medicaid hizmetleri sağlamaları gerekir.

Örneğin, bir eyalet, federal yardımlı gelir koruma ödemeleri alan bazı bireyler ve nakit ödeme almayan benzer gruplar için teminat sağlamalıdır.

Federal hükümet ayrıca diğer bazı grupların "kategorik olarak muhtaç" olduğunu düşünüyor. Bu gruplardaki insanlar da Medicaid için uygun olmalıdır.

Onlar içerir:

• Hane geliri federal yoksulluk düzeyinin (FPL)% 138'i veya altında olan 18 yaşın altındaki çocuklar.
• Hane geliri FPL'nin% 138'inin altında olan hamile kadınlar.
• Ek Güvenlik Geliri (SGK) alan kişiler.
• Eyaletin nakit yardımı alma hakkına giren bir gelir elde eden ebeveynler.

Devletler ayrıca, yukarıdakilerin bazı özelliklerini paylaşan diğer, daha az iyi tanımlanmış gruplara Medicaid kapsamı sağlamayı seçebilirler.

Bu gruplar şunları içerebilir:

• Zorunlu teminat limitlerinin üzerinde gelir elde eden hamile kadınlar, çocuklar ve ebeveynler.
• Düşük gelirli ve sınırlı kaynaklara sahip bazı yetişkinler ve yaşlı yetişkinler.
• Bir kurumda yaşayan ve düşük gelire sahip kişiler.
• Daha yaşlı, görme kaybı veya başka bir engeli olan ve FPL'nin altında bir geliri olan bazı yetişkinler.
• Çocuk sahibi olmayan ve FPL'ye yakın olan bireyler.
• Kaynakları, devletlerinin belirlediği uygunluk seviyesinin üzerinde olan "tıbbi açıdan muhtaç" insanlar.

Medicaid, düşük gelirli ve düşük kaynaklara sahip tüm insanlara tıbbi yardım sağlamaz.

2012 Ekonomik Bakım Yasası, eyaletlere Medicaid kapsamlarını genişletme seçeneği verdi. Programlarını genişletmeyen eyaletlerde, risk altındaki birkaç grup Medicaid için uygun değildir.

Bunlar şunları içerir:

• Çocuğu olmayan ve hamile veya engelli 21 yaşın üzerindeki yetişkinler.
• FPL'nin% 44'ünün altında gelire sahip çalışan ebeveynler
• ABD'de yaşadıkları ilk 5 yıl içindeki yasal göçmenler

Medicaid'i kim ödüyor?

Medicaid bireylere para ödemez, ancak ödemeleri doğrudan sağlık hizmeti sağlayıcılarına gönderir.

Devletler bu ödemeleri bir hizmet başına ücret anlaşmasına göre veya sağlık bakım kuruluşları (HMO'lar) gibi ön ödeme düzenlemeleri yoluyla yaparlar. Federal hükümet daha sonra her eyalete Medicaid harcamalarının belirli bir yüzdesini geri ödüyor.

Bu Federal Tıbbi Yardım Yüzdesi (FMAP) her yıl değişir ve eyaletin kişi başına düşen ortalama gelir düzeyine bağlıdır.

Geri ödeme oranı% 50'den başlar ve 2020'de% 77'ye ulaşır. Daha zengin eyaletler, daha az paraya sahip eyaletlere göre daha küçük bir pay alır.

Uygun Bakım Yasası kapsamında kapsamlarını genişletmeyi seçen eyaletlerde, düşük gelirli daha fazla yetişkin ve aile, FPL'nin% 138'ine kadar kayda izin veren yeni hükümden yararlanmaya hak kazanmaktadır. Buna karşılık, federal hükümet ilk 3 yıl için tüm genişleme maliyetlerini ve ilerleyen maliyetlerin% 90'ından fazlasını karşılar.

Medicare nedir?

Medicare, ABD'deki yaşlılar için hastane ve tıbbi bakımı finanse eden federal bir sağlık sigortası programıdır. Bazı engelli kişiler de Medicare'den faydalanır.

Program şunlardan oluşur:

• Hastane ve sağlık sigortası için Bölüm A ve Bölüm B
• Esneklik ve reçeteyle satılan ilaçlar sağlayan Kısım C ve Kısım D

Medicare Bölüm A

Medicare Kısım A veya Hastane Sigortası (HI), hastanede kalışlar ve diğer hizmetler için ödeme yapmaya yardımcı olur.

Hastanede buna şunlar dahildir:

• yemekler
• gereçler
• test yapmak
• yarı özel oda

Aynı zamanda aşağıdaki gibi evde sağlık bakımını da öder:

• fizik Tedavi
• iş terapisi
• konuşma terapisi

Bununla birlikte, bu tedaviler yarı zamanlı olmalıdır ve bir doktor bunları tıbbi olarak gerekli görmelidir.

Bölüm A ayrıca şunları kapsar:

• vasıflı bir bakım tesisinde bakım
• Yaşlılar ve engelliler için yürüteçler, tekerlekli sandalyeler ve diğer tıbbi ekipmanlar

Bordro vergileri, Kısım A'nın maliyetlerini karşılar, bu nedenle genellikle aylık bir prim ödemek zorunlu değildir. Medicare vergilerini en az 40 çeyrekte ödemeyen herkesin primi ödemesi gerekecektir.

2021'de, vergiyi 30 çeyrekten daha az bir süre için ödeyenlerin 471 $ prim ödemesi gerekecek. 30-39 çeyrek için ödeme yapanlara 259 $ prim uygulanacak.

Medicare Bölüm B

Medicare Kısım B veya ayakta tedavi sağlık sigortası, belirli hizmetler için ödeme yapmaya yardımcı olur.

Bu hizmetler şunları içerir:

• tıbben gerekli doktor ziyaretleri
• ayakta hasta hastane ziyaretleri
• evde sağlık masrafları
• yaşlılar ve engelliler için hizmetler
• koruyucu bakım hizmetleri

Örneğin, Bölüm B şunları kapsar:

• bastonlar, yürüteçler, scooterlar ve tekerlekli sandalyeler gibi dayanıklı tıbbi ekipmanlar
• doktor ve hemşirelik hizmetleri
• aşılar
• kan nakilleri
• bazı ambulans taşımacılığı
• organ nakillerinden sonra bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar
• kemoterapi
• belirli hormonal tedaviler
• Protez cihazları
• gözlük

Bölüm B için kişiler şunları yapmalıdır:

• 2021'de aylık 148,50 ABD doları olan aylık prim ödeyin
• Medicare herhangi bir tedaviyi finanse etmeden önce yılda 203 $ 'lık muafiyet tutarını karşılamak

Primler, kişinin gelirine ve mevcut Sosyal Güvenlik yardımlarına bağlı olarak daha yüksek olabilir.

İndirilebilir olanı karşıladıktan sonra, Medicare planındaki çoğu kişinin birçok doktor hizmeti, ayakta tedavi terapisti tedavisi ve dayanıklı tıbbi ekipman için Medicare tarafından onaylanan maliyetlerin% 20'sini ödemesi gerekecektir.

Bölüm B'ye kayıt isteğe bağlıdır.

Medicare Bölüm C

Medicare Avantaj Planları veya Medicare + Seçimi olarak da bilinen Medicare C Bölümü, kullanıcıların tıbbi durumlarına daha yakından uyan özel bir plan tasarlamalarına olanak tanır.

Bölüm C planları, Kısım A ve Kısım B'deki her şeyi sağlar, ancak diş, görme veya işitme tedavisi gibi ek hizmetler de sunabilir.

Bu planlar, kapsamın bir kısmını sağlamak için özel sigorta şirketlerini görevlendirir. Bununla birlikte, her planın ayrıntıları programa ve bireyin uygunluğuna bağlı olacaktır.

Bazı Avantaj Planları, önleyici sağlık bakımı veya uzman hizmetler sunmak için HMO'lar veya tercih edilen sağlayıcı kuruluşlarla (PPO'lar) birlikte çalışır. Diğer planlar, diyabetle yaşayan bireyler gibi özel ihtiyaçları olan kişilere odaklanır.

Medicare Bölüm D

Bu reçeteli ilaç planı daha sonra 2006 yılında eklenmiştir. Bazı özel sigorta şirketleri Bölüm D'yi yönetmektedir.

Bu şirketler, maliyeti değişen ve farklı ilaç listelerini kapsayan planlar sunar.

Bölüm D'ye katılmak için, bir kişi, Bölüm D gelirle ilgili aylık ayarlama tutarı adı verilen ek bir ücret ödemelidir. Ücret kişinin gelirine bağlıdır.

Pek çok kişinin Sosyal Güvenlik çekleri primi düşürecektir. Diğerleri bunun yerine doğrudan Medicare'den bir fatura alacak.

Medicare'in sağlamadığı hizmetler

Medicare tıbbi bir masraf veya hizmeti karşılamıyorsa, kişi ek teminat için bir Medigap planı çıkarmak isteyebilir.

Özel şirketler de Medigap planları sunar. Bireysel plana bağlı olarak Medigap şunları kapsayabilir:

• ek ödemeler
• kooperatifler
• muafiyetler
• ABD dışında bakım

Bir kişinin Medigap politikası varsa, Medicare önce uygun payını ödeyecektir. Daha sonra Medigap geri kalanını ödeyecek.

Bir Medigap poliçesine sahip olmak için, bir kişinin hem Medicare Bölüm A hem de B'ye sahip olması ve aylık bir prim ödemesi gerekir.

Medigap politikaları, bir Kısım D planının kapsadığı reçeteli ilaçları kapsamaz.

Medicare için kimler uygundur?

Medicare'den yararlanabilmek için bir kişinin aşağıdakilerden biri olması gerekir:

• 65 yaş üstü
• 65 yaşın altında ve engelli yaşamak
• son dönem böbrek hastalığı olan veya diyaliz veya nakil gerektiren kalıcı böbrek yetmezliği olan herhangi bir yaş

Ayrıca şunlar da olmalıdır:

• ABD vatandaşı veya 5 yıl sürekli yasal ikamet eden kişi
• En az 10 yıllık katkı payı ödemesiyle Sosyal Güvenlik yardımlarından yararlanma hakkı

Çift uygunluk

Bazı insanlar hem Medicaid hem de Medicare için uygundur.

Şu anda 12 milyon insan, düşük gelirli 7,2 milyon yaşlı yetişkin ve engelli yaşayan 4,8 milyon kişi dahil olmak üzere her iki tür sigortaya da sahip. Bu, Medicaid kaydı olan kişilerin% 15'inden fazlasını oluşturmaktadır.

Hükümler, bir kişinin yaşadığı ABD eyaletine bağlı olarak değişir.

Medicare için kim ödeme yapar?

Medicare için sağlanan fonun çoğu şunlardan gelir:

• Federal Sigorta Katkıları Yasası (FICA) kapsamında bordro vergileri
• Serbest Meslek Katkıları Yasası (SECA)

Tipik olarak, bu verginin yarısını işçi öder ve diğer yarısını işveren öder. Bu para, hükümetin doktorlara, hastanelere ve özel sigorta şirketlerine tazminat ödemek için kullandığı bir güven fonuna giriyor.

Medicare hizmetleri için ek fon, primler, muafiyetler, madeni para sigortası ve ek ödemelerden gelir.